Mikä ihmeen FIT?
Sanan FIT -lyhenteestä tulee ensi alkuun mieleen jokin terveyteen tai urheiluun viittaava termi, mutta tässä yhteydessä lyhenteellä tarkoitan palautetietoista hoitoa (engl. Feedback Informed Treatment). Palautetietoinen hoito ilmentää eräänlaista lähestymistapaa, jolla pyritään sosiaali- ja terveyspalveluiden arviointiin sekä laadun ja tehokkuuden lisäämiseen. Laatu ja tehokkuus eivät välttämättä aina kulje käsikädessä yhdessä lauseessa. FIT:issä asiat ovat toisin. Palautetietoinen hoito on lähestymistapana muista viitekehyksistä riippumaton ja sen avulla pystytään todentamaan tutkitusti terapeuttisen vuorovaikutustyön vaikuttavuutta ja tehokkuutta.
Mistä palautetietoinen hoito tuli tietoon Suomessa?
Palautetietoisen hoidon lähestymistapa on kehitetty Yhdysvalloissa vastaamaan 2000-luvun alusta asti kasvaneeseen globaaliin haasteeseen eli tuloksellisten ja resurssitehokkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseksi. Palautetietoisen hoidon oppi-isänä pidetään The International Center for Clinical Excellence (ICCE) perustajaa ja psykoterapiatyön pioneeria Scott D. Milleriä (Ph. D.)[1]. Palautetietoinen hoito on American Psychologist Association (APA)[2] tunnustamaa. Palautetietoinen hoito on käyttöönottonsa jälkeen levinnyt nopeasti maailmalle ja on tällä hetkellä käytössä erilaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa yli 20 maassa viidellä mantereella. Suomessa palautetietoista hoitoa hyödynnetään vielä jokseenkin pistemäisesti. Helsinki Missio (mm. Heidi Nygård-Michelsson & Heidi Rouhiainen) on keskittynyt ansioituneesti muun muassa palautetietoisen hoidon hyödyntämiseen asiakastyössä, kouluttamiseen, käsitteiden suomentamiseen ja verkko-ohjelman kulttuurisensitiiviseen jalkauttamiseen.[3] Tiedettävästi palautetietoinen hoito on käytössä myös esimerkiksi HUS:in lasten psykiatrialla, Väestöliitossa, Kuopion kriisikeskuksella ja yksittäisillä ammatinharjoittaja psykoterapeuteilla. Lisäksi Suomessa kyseistä työskentelytapaa on tutkittu esimerkiksi Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella.
Mitä palautetietoinen hoito käytännössä tarkoittaa?
Palautetietoisen hoidon avulla pyritään siis sosiaali- ja terveyspalveluiden arviointiin sekä laadun ja tehokkuuden lisäämiseen. Palautetietoinen työskentelytapa soveltuu käytettäväksi minkä tahansa psykologisen viitekehyksen kanssa. Palautetietoisessa hoidossa käytetään PCOMS-mittaristoa (Partners for Change Outcome Management System), joka koostuu kahdesta yksinkertaisesta, analogisesta mitta-asteikosta. Muutosarviointiasteikko ORS (Outcome Rating Scale) avulla mitataan asiakkaan kokemusta hyvinvoinnistaan jokaisen käynnin alussa. Tapaamisen arviointiasteikko SRS (Session Rating Scale) avulla mitataan yhteistyösuhdetta jokaisen käynnin lopussa. Mittarit antavat laadullista tietoa hyvinvoinnista ja yhteistyösuhteesta sekä toimivat samalla erinomaisina keskustelutyökaluina terapeuttisen yhteistyösuhteen aikana. Palautetietoisen hoidon PCOMS-mittaristo on käytettävissä paperisten lomakkeiden lisäksi digitaalisessa muodossa.
Palautetietoisen hoidon hyödyntäminen edistää luotettavaa ja käytäntöön soveltuvaa tapaa mitata hoidon edistymistä ja vaikuttavuutta, terapeuttisen allianssin toimivuutta ja keinon sitouttaa asiakkaita omaan hoitoprosessiinsa.[4]
Millaisia hyötyjä palautetietoisen hoidon käyttöön ottamisessa on?
Palautetietoisen hoidon hyödyt ovat ilmennettävissä kolmella eri tasolla: asiakkaan, työntekijän ja organisaation näkökulmasta.
- Asiakkaalle palautetietoinen hoito on voimauttava ja osallistava keskustelutyön väline, joka tukee dialogisuutta työntekijän ja asiakkaan välillä. Lähestymistapa mahdollistaa arvostavan kohtaamisen, jossa asiakkaan yksilölliset tarpeet ja toivomukset muodostavat perustan hoidolle. Strukturoitu ja tavoitteellinen hoito tarjoaa asiakkaalle mahdollisuuden havainnollistaa hoidon kulkua ja tehoa visuaalisesti, sekä seurata oman voinnin muutosta antaen välitöntä palautetta koko prosessin ajan.
- Työntekijälle palautetietoinen hoito tarkoittaa tavoitteellista ja fokusoitunutta työskentelytapaa, jossa mahdollistuu välitön palaute ja työn yksilöllistäminen. Lisäksi työskentelytapa tarjoaa tietoa kohtaamistyön toimivuuteen vaikuttavista tekijöistä, lisää oman osaamisen lähtötason ja kehittämistarpeiden tunnistamista, sekä toimii ammatillisen kehittymisen työvälineenä.
- Organisaatiolle palautetietoinen hoito tarjoaa puolestaan reaaliaikaista seurantaa ja arviointia, innostuneita ja työhönsä sitoutuvia asiantuntijoita, mahdollisuuden tehokkuuden lisäämiseen ja tulosten parantamiseen sekä työn laadun ja vaikuttavuuden näkyväksi tekemiseen. Palautetietoinen hoito mahdollistaa lisäksi organisaatiolle kehittää asiantuntijuutta ja uskottavuutta sekä vertailla vaikuttavuutta globaaliin standardiin. [5]
Miten palautetietoista hoitoa voisi hyödyntää tulevaisuudessa?
Haluaisin nähdä palautetietoisen hoidon lähestymistapana myös esimerkiksi ongelmallisen rahapelaamisen hoidon tuloksellisuuden ja terapeuttisen allianssin muodostumisen arvioinnissa. Voitaisiinko lähestymistavan avulla ehkäistä ja selvittää asiakaspudokkuutta[6], joka liittyy usein 1-3. käyntikertojen yhteyteen?[7] Palautetietoinen hoito tarjoaisi ennen kaikkea asiakkaan ääntä ja kokemusta kunnioittavan työskentelytavan, jonka avulla on mahdollista yhdistää strukturoitu ja tavoitteellinen hoito sekä asiakkaan yksilölliset tarpeet ja toivomukset. Edellä mainittujen seikkojen ei siis tarvitse poissulkea toisiaan. Terapeuttisen työn tavoitteita ohjaavan työntekijän näkemyksen sijaan palautetietoisen hoidon avulla voidaan rikastuttaa sekä työntekijän omaa työskentelyä että auttaa fokusoimaan työ asiakkaan näkökulmasta tärkeimpiin asioihin. Lisäksi palautetietoinen hoito tarjoaisi objektiivista, mitattavaa dataa rahapeliongelmiin keskittyneen terapiatyön tuloksellisuudesta. Vakiintumattoman ja valtakunnallisesti tunnustetun hoitosuosituksen puuttuessa rahapeliongelmaan tarjotun hoidon vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta saataisiin palautetietoisen hoidon avulla jo nyt merkittävää ja kipeästi kaivattua informaatiota. Yhtäältä lähestymistavan käyttöönotolla voitaisiin ennaltaehkäistä ja pienentää ongelmallisesta rahapelaamisesta (yksilölle ja yhteiskunnalle) välillisesti seuraavia rinnakkaishaittoja ja kustannuksia.
Toisena esimerkkinä haluaisin nostaa tulevaisuudessa palautetietoisen hoidon hyödyntämisen ongelmalliseen digipelaamiseen ja median käyttöön tarjottavien tukipalveluiden osana. Edellä mainittujen ilmiöiden osalta joudumme luonnollisesti odottamaan laajaa tutkimusnäyttöä ja suositusta soveltuvista tuki- ja hoitomuodoista[8] vielä rahapelaamistakin pidempään, vaikkakin pelihäiriön (Gaming Disorder) diagnostinen määritelmä lisättiin ICD-11 (International Classification of Diseases 11th Revision) -tautiluokitukseen. On selvää, että ongelmallinen pelaaminen (saati digitaalisen median käyttö) ei tarkoita sinänsä jokaisessa tapauksessa pelihäiriötä. Liialliseen tai ongelmalliseen digipelaamiseen johtaneita syitä voi olla useita ja toisaalta syy-seuraussuhteen toteennäyttäminenkin on vähintäänkin haasteellista. Joka tapauksessa esimerkiksi pelaamiseen, median käyttöön, elämänhallintaan, vuorovaikutussuhteisiin, tunnetaitoihin, käyttäytymiseen ja hyvinvointiin on mielekästä tarjota tukea, kun sille osoitetaan tarvetta. Siten myös tuki- ja hoitoprosessien jatkuvaa seurantaa tarvitaan, koska inhimilliset muutosprosessit ovat luonteeltaan epälineaarisia ja monimutkaisia.
Palautetietoisen hoidon etuna onkin käyttää reliaabeleja, valideja ja jokaiseen asiakastapaamiseen soveltuvia mitta-asteikkoja. Pelaamisen ja median käytön osalta on huomattava myös, että palautetietoinen hoito tarjoaa mahdollisuuden säätää työskentelyä systemaattisesti asiakkaan todellisen tarpeen ja mieltymysten mukaisesti. Kuten aiemmin todettua – ongelmallisena pelaamisena näyttäytyvissä tilanteissa saattaa usein olla taustalla jotakin muuta, jonka alkuperä on syytä selvittää. Erilaisia kohderyhmiä sen kummemmin korostamatta tai syrjimättä on palautetietoisen hoidon eduksi luettava myös sen käyttökelpoisuus esimerkiksi lasten (CORS, CSRS YCORS, YCSRS)[9], ryhmien ja parien kanssa tehtävässä terapeuttisessa työssä.[10]
Miten palautetietoinen hoito liittyy sitten rakenteiseen hyvinvoinnin arviointiin?
Palataanpa hetkeksi vaikuttavuuteen yleisesti. Vaikuttavuudella tarkoitetaan hoidolla aikaansaatua muutosta henkilön terveydentilassa tai elämänlaadussa. Hoidon tai toimenpiteen tehoa (engl. efficacy) tutkitaan kontrolloiduissa ihanneolosuhteissa, kun taas vaikuttavuuden tutkimuksella pyritään vastaamaan kysymykseen – vaikuttaako hoitomenetelmä terveydenhuollon arjessa, normaaliolosuhteissa. Hoidon vaikuttavuuden arvioinnin tulisi olla keskeisessä roolissa terveydenhuollossa, jotta terveydenhuollon voimavaroja osataan käyttää parhaalla mahdollisella tavalla. Samalla onnistutaan arvioimaan ja todentamaan 3. sektorin täyttämää palveluvajetta, vahvistamaan kustannustehokkaita perustason palveluja sekä siirtämään painopistettä tarvittaessa ehkäisevään työhön ja perusterveydenhuoltoon tai ainakin keventämään erikoissairaanhoidon taakkaa.
Tehokkuutta voidaan oikeasti tavoitella vasta, kun tiedetään paitsi terveyspalveluiden tuottamiseen käytetyt voimavarat, myös niillä aikaansaadut vaikutukset. Lisäksi on todettava, että myös kevyempiä hyvinvointiin ja terveyteen liittyviä tukimuotoja on kannattavaa arvioida. Vaikuttavuuden arvioinnin avulla pyritään siten myös todennettuun tietoon perustuvaan toimintaan (engl. evidence based practise)[11]. Eikö siis olekin niin, että vaikuttavuuden arvioinnin ja palautetietoisen hoidon laajan käyttöönoton avulla kykenisimme vastaamaan kaiken edellä esitetyn lisäksi osaltaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja rakenteiden uudistamisen lähtökohtiin sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työn menetelmien keinovalikoimaan?
Kirsi Marin, Pelituki
[1] Ks. https://www.scottdmiller.com/
[2] Ks. https://www.apa.org/
[3] Ks. https://www.helsinkimissio.fi/fit
[4] Lue lisää esim. Miller, S. D. & Bertolino, B. (2018). Suom. Lehtinen, J. & Rouhiainen, H. Feedback-Informed Treatment : palautetietoinen hoito. Aktori Oy.
[5] Prescott, D. S., Maeschalck, C. L. & Miller, S. D. (2017). Feedback-Informed Treatment in Clinical Practice: Reaching for Excellence. Washington DC: American Psychological Association.
[6] Ks. esim. Roos J. & Werbart A. (2013). Therapist and relationship factors influencing dropout from individual psychotherapy: a literature review. Psychotherapy Research, 24, 394–418 ja Sharf, J., Primavera, L. H. & Diener, M. J. (2010). Dropout and therapeutic alliance: A meta-analysis of adult individual psychotherapy. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 47, 637–645.
[7] Vrt. esim. pariterapian osalta on kliinistä ja metatutkimukseen perustuvaa näyttöä PCOMS-mittariston käytöstä ja sovellettavuudesta. Borchers, P. & Kuhlman, I. (2018). Pariterapian vaikuttavuus. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 134(11), 1131–8.
[8] Esim. Käypä hoito –suositus. https://www.kaypahoito.fi/kaypa-hoito
[9] Ks. esim. Campbell, A., & Hemsley, S. (2009). Outcome rating scale and session rating scale in psychological practice: Clinical utility of ultra-brief measures. Clinical Psychologist, 13, 1-9.
[10] Ks. The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment. (2012) Manual 2: Feedback-Informed Clinical Work: The Basics (Eds. Bargmann, S. & Robinson, B.) ja The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment. (2012). Manual 5: Feedback-Informed Clinical Work: specific populations and service settings (Eds. Tilsen, J., Maeschalck, C., Seidel, J., Robinson, B. & Miller, S. D. International Center for Clinical Excellence, ICCE.
[11] Ks. esim. McKibbon, K. A. (1998). Evidence-based practice. Bull Med Libr Assoc. 86(3): 396–401 tai Wilson, B. & Austria, M-J. (2019). “What is Evidence-Based Practice?”, Accelerate University of Utah Health curriculum. Saatavilla: http://accelerate.uofuhealth.utah.edu/explore/what-is-evidence-based-practice